Approccio ecografico integrato per valutare la reattività ai fluidi nei pazienti critici

Rapporti scientifici volume 13, numero articolo: 9159 (2023) Citare questo articolo

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Nei pazienti con insufficienza circolatoria acuta, abbiamo testato la fattibilità della valutazione della reattività ai fluidi (FR) mediante un approccio combinato con ecocardiografia ed ecografia polmonare. Abbiamo arruolato 113 pazienti consecutivi ricoverati presso l'Unità di Alta Dipendenza del Pronto Soccorso dell'Ospedale Universitario di Careggi da gennaio 2015 a giugno 2020. Abbiamo valutato: (1) indice di collassabilità della vena cava inferiore (IVCCI); (2) la variazione del flusso aortico (VTIAo) durante il test di sollevamento passivo della gamba (PLR); (3) la presenza di sindrome interstiziale mediante ecografia polmonare. FR è stato definito come un aumento del VTIAo > 10% durante PLR ​​o IVCCI ≥ 40%. I pazienti FR sono stati trattati con liquidi e quelli non FR con diuretici o vasopressori. La strategia terapeutica è stata rivalutata dopo 12 ore. L’obiettivo era mantenere la strategia iniziale. Tra i 56 pazienti con FR, all'ecografia polmonare, 15 pazienti hanno mostrato una sindrome interstiziale basale e 4 un coinvolgimento di tutti i polmoni. Un bolo fluido è stato somministrato a 51 pazienti. Tra i 57 pazienti non FR, 26 pazienti hanno mostrato sindrome interstiziale all'ecografia polmonare (campi basali in 14, tutti i polmoni in 12). Abbiamo somministrato diuretici a 21 pazienti e vasopressori a 4 soggetti. Abbiamo dovuto modificare il piano di trattamento iniziale nel 9% dei pazienti non FR e nel 12% dei pazienti FR (p = NS). Nelle prime 12 ore dopo la valutazione, i pazienti non FR hanno ricevuto significativamente meno liquidi rispetto a quelli FR (1119 ± 410 vs 2010 ± 1254 ml, p < 0,001). La valutazione della FR basata sull'ecocardiografia e sull'ecografia polmonare è stata associata alla riduzione della somministrazione di liquidi per i pazienti non FR rispetto a quelli FR.

La gestione ottimale dei fluidi è uno dei pilastri della gestione emodinamica nello shock1. L'obiettivo fisiologico fondamentale della somministrazione di liquidi è migliorare la perfusione dei tessuti. Nella fase più precoce, soprattutto durante la sepsi, si verifica una forte vasodilatazione che porta ad una bassa pressione arteriosa media e ad un danno microcircolatorio, eventualmente associato ad una gittata cardiaca alta o bassa2. In questa fase, la somministrazione di liquidi aumenterà significativamente la gittata cardiaca nella quasi totalità dei casi, con un possibile effetto prognostico positivo3,4. Nelle fasi successive, una condizione di reattività fluida (FR) persiste in meno della metà dei pazienti1,5. Pertanto, è altamente consigliata un'attenta valutazione dei potenziali benefici della somministrazione di liquidi6.

Le attuali linee guida per la gestione dei pazienti critici1,7 raccomandano l'applicazione di test dinamici per valutare la reattività ai fluidi, invece degli indici statici precedentemente indicati, ma la pratica attuale e le modalità di valutazione della FR nei pazienti critici sono molto variabili8. Inoltre, la presenza di reattività ai fluidi dovrebbe essere bilanciata con la presenza di tolleranza ai fluidi, cioè la capacità del sistema vascolare e degli organi di assorbire i liquidi.

L'indice di collassabilità della vena cava inferiore (IVCCI) è uno dei metodi più diffusi per valutare la FR, ma la sua accuratezza diagnostica è stata messa in dubbio9. Nei pazienti non ventilati, il sollevamento passivo delle gambe (PLR) associato ad una valutazione non invasiva della gittata cardiaca o della variazione del flusso aortico è attualmente una delle opzioni preferite10. L'ecografia polmonare (LU) rappresenta un possibile strumento al letto del paziente per apprezzare i primi segni di sovraccarico di liquidi nei polmoni11, che rappresentano uno dei siti più importanti per l'accumulo di liquidi extravascolari con conseguente deterioramento respiratorio.

Nei pazienti con insufficienza circolatoria acuta, abbiamo mirato a testare la fattibilità della valutazione della FR mediante un approccio combinato con ecocardiografia ed ecografia polmonare e la capacità di questo approccio di migliorare la gestione della somministrazione di liquidi.

Il protocollo dello studio è stato approvato dal comitato etico interistituzionale “Toscana-Area Vasta-Centro” (numero di registrazione CEAV 2018-484) ed è stato condotto in conformità alla Dichiarazione di Helsinki del 1964 (rivista nel 2008). Tutti i pazienti hanno dato il consenso informato per entrare nello studio.